Vergoeding aanpak in teamverband (multidisciplinaire behandeling)

Er zijn contracten met alle zorgverzekeraars. Vergoedingen voor zorg zijn tegenwoordig complex en niet zonder eigen risico’s en eigen bijdragen. De multidisciplinaire behandeling wordt gedaan door een gespecialiseerd team, in de ‘eerste lijn’, online of binnen behandelcentra van Leefstijlexperts:

ergotherapeut en diëtist uit de basisverzekering en de psycholoog uit vergoeding voor Basis GGz (voor allen is de wettelijk verplichte individuele eigen risico van in 2023 € 385,- van kracht);
fysio- en oefentherapeut uit aanvullende verzekering (alternatief is een hogere maandelijkse eigen bijdrage bij Leefstijlexperts: informatie bij onze Patiëntdesk).
Als er geen verzekerde zorgvraag is en/of er sprake is van preventie, dan is de bijdrage €75,- per consult van een uur (of naar rato een percentage daarvan en inclusief benodigde administratietijd).
Optie is de begeleiding rond Arbeid en Inkomen toe te voegen, de begeleiding rond ziektewet en WIA (www.arbeideninkomen.nl).

Vergoeding polikliniek

Leefstijlexperts heeft geen vaste contracten met zorgverzekeraars. Omdat je een wettelijk recht op zorg en vrije artsenkeuze hebt, krijg je altijd wél vergoeding. Leefstijlexperts krijgt een lager bedrag omdat er geen contract is, maar dat verschil nemen wij voor onze eigen rekening. Je hebt dus de absolute zekerheid dat je voor een consult geen eigen bijdrage hoeft te betalen, mits je de afspraken goed volgt. Uiteraard moet je wél rekening houden met het wettelijk verplichte (en eventueel door jezelf verhoogde) eigen risico. De declaratie loopt via onze WTZa instelling Focuszorgteam bv.

Bij iedere zorgverzekeraar loopt het proces helaas net anders. Het duurt tot gemiddeld vier maanden voordat dit alles wordt afgewikkeld. Uiteraard helpen we je daarbij.

De nota word je toegestuurd, die declareer je bij de zorgverzekeraar en als die betaald heeft, betaal je weer aan Leefstijlexperts door.
Of alles wordt rechtstreeks met de zorgverzekeraar geregeld op basis van een zogenaamde ‘betalingsovereenkomst’ met de zorgverzekeraar of een ‘akte van cessie’ die je tekent.
De declaratie voor het eerste consult van de ergotherapeut, gaat rechtstreeks via de zorgverzekeraar en wordt volledig vergoed uit de basisverzekering (als je niet meer dan het verzekerd aantal consulten van tien uur ergotherapie hebt gehad).

Wat je moet weten over de factuur voor medisch specialistische zorg

In Nederland wordt een standaard, landelijk systeem gehanteerd voor het declareren van medisch specialistische zorg. Die kan zorgen voor onbegrip, vandaar deze uitleg. Wij hebben niet gekozen voor dit systeem, maar zijn verplicht het te gebruiken. We bepalen ook niet de tarieven en ook niet de gekozen terminologie.

Deze zogenaamde Diagnose Behandel Combinatie (DBC) regelt dat niet iedere handeling apart wordt afgerekend (bijvoorbeeld consulten, behandelingen, controles of lab), maar over een periode van 3 of 4 maanden (afhankelijk van de diagnose). Er zijn door zorgverzekeraars per diagnose standaardtarieven bepaald voor zorg gedurende een aantal maanden, die je terugvindt op de zorgnota. De ingangsdatum is op de datum van het eerste gesprek met de medisch specialist of het vervolg daarop. Een aandachtspunt is dat het eigen risico gaat in bij de start van de DBC per jaar bepaald wordt door de overheid en de DBC over een jaar heen kan vallen. Dan kan de zorg en het eigen risico in twee verschillende jaren worden verrekend.

Het systeem

Het DBC systeem is bedoeld om te voorkomen dat je voor iedere handeling een nota moet schrijven. De gehanteerde declaratie is de gemiddelde prijs over zorg in een bepaalde periode. Die zorg is beschreven in 4.400 verschillende DBC’s met allemaal een unieke code. De medisch specialist bepaald via een systeem de te hanteren code, die te maken heeft met onder meer de diagnose.
Zorginstellingen, waaronder Leefstijlexperts, verzamelen kosten over een aantal maanden voor zorgverlening. Niet alleen de kosten van het salaris van de medisch specialisten, maar ook van laboratoriumonderzoek, behandelingen, controles, begeleiding, opleiding, apparatuur, onderhoud, schoonmaak en dergelijke. De declaratie bestaat uit de volgende onderdelen die de declaratiecode vormen: diagnose, behandeling, controles en alles wat daarbij komt kijken.
De zorgactiviteiten worden samen met de diagnose naar een landelijke database gestuurd waarop wij de bijbehorende declaratiecode ontvangen. De zorgverzekering heeft hier een tarief aan gehangen die wij in rekening moeten brengen. Dus niet iedere handeling, zoals een consult, laboratoriumonderzoek, telefoontje, beoordeling laboratorium, beantwoording e-mail of overleg wordt apart geregistreerd en afgerekend.
Betaling van de zorg gebeurt aan de hand van dbc-zorgproducten. Deze producten zou je kunnen zien als een pakket aan zorg en behandelingen die worden gebruikt bij een bepaalde zorgvraag. De prijs van het zorgproduct is dus het gemiddelde van alle zorgkosten die komen kijken bij een diagnose.
De declaratie staat op naam van de WTZa instelling (Focuszorgteam bv).
Overigens mag de WTZa instelling geen dividend uitkeren. De winst wordt dus volledig geïnvesteerd in verbetering of onderhoud van alle aspecten van en rond onze zorgverlening.
Medewerkers werken op basis van de cao ZKN (alleen bij medisch specialisten wordt het salaris volgens het landelijke AMS systeem vastgesteld).

Belangrijke weetjes op een rij

Wij hebben ook niet gekozen voor de terminologie, ook die is standaard en we zijn verplicht deze te hanteren.

Het eigen risico wordt verrekend over het jaar waarin de eerste dag van het zorgtraject valt.
De factuur is gebaseerd op een standaard Diagnose Behandel Combinatie (dbc), waarin alles wordt verrekend wat bij de aandoening hoort.
De verwijzer is de arts die je verwezen heeft naar onze kliniek.
De prestatiecode koppelt het dbc-zorgproduct aan het reguliere tarief of de afgesproken prijs.
Bij zorgproduct staat de administratieve code die is gebaseerd op de diagnose en de zorg die geboden is.
Zorgtype geeft aan via een code of er sprake is van reguliere zorg, vervolg of intercollegiaal consult.
De uitvoerder is de specialist die eindverantwoordelijke is voor de behandeling.
De diagnose beschrijft via een algemene code de geleverde zorg over de te declareren periode. De gehanteerde code is vaak afwijkend van de genoemde diagnose, die specifieker is dan de algemene code.
Het totaal is de som van de kosten voor de medisch specialist en de kliniek.
Prestatie beschrijft in het algemeen de zorg die geboden is.
Hash-totaal geeft een controlegetal van ongeveer 200 tekens, bestemd voor de verzekeraar.

Niet op de afspraak komen

Als je bij verhindering van een afspraak niet tijdig annuleert, of niet op komt dagen, dan moeten wij helaas de gereserveerde tijd, ongeacht de reden, bij jou persoonlijk in rekening brengen. Dat komt omdat zorgverzekeraars geen afspraken meer vergoeden die worden afgezegd. Deze regeling geldt niet als code rood van toepassing is voor de locatie van de afspraak.

Het ‘no-show tarief’ is 75% van de behandelkosten met een maximum van € 150,-. Tijdig afzeggen voor een afspraak is drie werkdagen van tevoren. Het weekend is geen werktijd, dus annuleringen voor maandag moeten uiterlijk de woensdag daarvoor worden gemeld.

Een regeling die we het liefst niet gebruiken, maar we hebben uit ervaring helaas geen andere keuze dit zogenaamde ‘no show beleid’ strikt te hanteren om de eigen bijdrage zo laag mogelijk te kunnen houden.

Passantentarief

Zonder verwijzing of zorgverzekering geldt het zogenaamde passantentarief. Leefstijlexperts stuurt in dat geval de declaratie rechtstreeks naar de patiënt. Bijvoorbeeld bij zorg aan buitenlanders of gemoedsbezwaarders. Het tarief is afhankelijk van de diagnose. Klik hier voor de passantentarieven over het lopende en vorige jaar.